Introducción

La valoración clínica de las heridas aporta datos relevantes que deben documentarse para conocer la evolución del paciente al tratamiento. Cada paciente tiene derecho a saber la condición en la que se encuentra la herida y el avance de esta. La historia y el expediente clínicos juegan un papel importante para llevar el registro de estos datos, y funcionan como soporte para evidenciar las acciones y cuidados proporcionados al paciente.

En la práctica independiente de cuidado de heridas es fundamental contar con un respaldo de las intervenciones realizadas a los pacientes, especialmente cuando la atención se brinda en el domicilio.

Objetivo

Conocer la importancia del expediente clínico en pacientes con heridas atendidos en domicilio.

Material y Métodos

Se realizó la documentación electrónica de 5 pacientes a través de un software que permite la recolección y almacenamiento de datos. En cada sesión se documentó el avance de la herida tanto clínica como fotográficamente. Posterior a cada sesión se compartía el reporte clínico electrónico de las acciones y cuidados con el familiar.

El dispositivo utilizado fue una Tablet con cámara integrada capaz de tomar fotografías en 2D para heridas superficiales y 3D para heridas profundas, lo que permite conocer el volumen y calcular el porcentaje de cada tejido.

En cada sesión se realizó:
- Registro de información general del paciente e historia clínica.
- Toma de fotografía con cámara 3D (por ser heridas profundas) para obtener el volumen.
- Documentación del tratamiento proporcionado, evolución de la herida y del paciente, cambios en el tratamiento, laboratorios y cultivos realizados.
- Análisis del avance de la herida compartido con el familiar para demostrar la efectividad del tratamiento.
- Registro automático de gráficas de disminución del tamaño de la herida.
- Medición automática de la herida y porcentaje de tejido presente una vez tomada la foto.

Resultados

El tener un expediente clínico en el que se documenta la evolución de la herida permitió contar con un soporte de los cuidados otorgados a los pacientes y saber si estos están dando resultado. Además, permitió mostrar a los familiares el avance de la herida de forma objetiva y documentada.

Las mediciones con el dispositivo fueron cómodas para el paciente y prácticas para el equipo clínico. La percepción de los familiares fue de confianza al ver la evolución de la herida de su familiar.

Conclusión

Contar con esta herramienta de documentación electrónica abre la posibilidad de iniciar investigaciones con los datos obtenidos de pacientes atendidos en domicilio. El expediente clínico electrónico se consolida como un instrumento indispensable en la práctica independiente de cuidado de heridas, garantizando trazabilidad, calidad y comunicación efectiva con el paciente y su familia.

Autores: Díaz, Claudia; González, Ma. José; Ramírez, Francisco — Kura, Centro de Diagnóstico y Tratamiento Avanzado de Heridas. Presentado en AMCICHAC 2020.

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